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普陀区高龄老人医疗护理计划扩大试点工作实施方案

2016年07月04日 来源: 人社局

  一、工作任务

  根据市政府转发市人力资源社会保障局等八部门《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作意见的通知》(沪府办〔2013〕38号)、市人力资源社会保障局《关于本市高龄老人医疗护理计划有关事项的通知》(沪人社医监发〔2016〕1号)及相关配套文件精神要求,结合本区试点经验,将高龄老人医疗护理计划试点扩大到全区范围,实现本区高龄老人居家医疗护理服务全覆盖。

  二、适用范围

  1、具有本市户籍、年龄70周岁以上、参加本市职工基本医疗保险;

  2、经评估达到一定的护理需求等级的老人;

  3、居住在本区行政区域内。

  三、工作内容

  (一)需求评估

  1、评估机构:经普陀区老年照护统一需求评估体系确认的机构担任评估工作。

  2、评估费用:试点阶段,评估费用由区级财政承担。

  3、评估标准:老年医疗护理需求评估按照《高龄老人医疗护理需求评估管理规范(试行)》(沪人社医监发〔2013〕36号)的要求对申请人进行评估。老年照护统一需求评估体系完善后,可以按照老年照护统一需求评估标准评估。

  4、评估人员教育培训费用由区财政承担。

  (二)护理服务

  1、护理服务机构。获得居家医疗护理服务资质、纳入本市基本医疗保险定点医疗机构管理的护理站、护理院、门诊部等社区医疗机构可以为符合条件的高龄老人提供居家医疗护理服务。

  2、护理服务人员。主要分两类:一是获得临床护理等相关资格证书的执业护士;二是经培训获得初级以上养老护理员(医疗照护)职业资格证书并从事与其执业(职业)资格相符的医疗护理工作的人员。

  3、护理服务内容。医疗护理服务的内容包括基础护理和常用临床护理以及相应的护理指导,执行相应的收费标准。医疗护理服务的频次则根据老年医疗护理需求评估等级分类,其中轻度或照护二级的老人的每周上门服务3小时,中度或照护三、四级的老人每周上门服务5小时,重度或照护五、六级的老人每周上门服务7小时。

  4、费用支付和结算。执业护士和养老护理员(医疗照护)提供的居家医疗护理收费标准分别为80元/次和65元/次,每次1小时,由职工基本医疗保险统筹基金支付90%,其余部分由个人医疗账户结余资金支付,不足部分由个人自负。

  5、风险控制。为防范老年医疗护理服务过程中发生的医疗事故、服务对象的人身或财产等风险损失,老年医疗护理服务机构应参加第三方责任险。试点阶段,老年医疗护理服务机构参加第三方责任险的保费由区财政承担50%。

  四、工作流程

  (一)申请

  老人可以向居住地所在的街道(镇)社区事务受理服务中心提出老年医疗护理需求评估的书面申请,并提交社保卡(医保卡)、病史材料和出院小结等有关资料。

  (二)受理

  街道(镇)社区事务受理服务中心应当对老人提供的书面申请和有关材料进行核实;书面申请材料不完整或申请材料不全,应告知申请人补齐材料;不符合规定或信息有误的应告知申请人。

  (三)评估

  区医保中心应及时将受理信息通知评估机构,评估机构应及时组织评估人员开展调查评估,填写《老年护理服务需求评估调查表》并将评估调查记录及时录入信息系统并出具评估报告。

  评估结果有效期为一年,享受老年医疗护理的老人,应在评估有效期满前10个工作日内提出期末评估的书面申请。

  (四)提供护理服务

  区医保中心将服务对象的信息通过信息系统通知相关护理服务机构,护理服务机构应根据评估报告、评估结果为老人制定护理计划并提供相应的的护理服务。

  区护理服务质控小组对护理机构提供的服务进行定期质控。

  (五)护理费用结算

  享受老年医疗护理的老人,应在享受居家医疗护理服务之日起的3个月内向护理服务机构申请结算。老人中止或终止护理服务的,应及时结算费用。

  五、工作职责

  区人力资源和社会保障(医保)部门负责本区高龄老人医疗护理计划试点工作的牵头管理;负责制定试点工作实施方案;负责街镇工作人员政策培训;负责高龄老人医疗护理费用结算的经办服务;负责对医保基金使用的监督管理。

  区卫生部门负责高龄老人医疗护理服务机构设置和执业资格审批;负责组织评估人员培训教育;负责服务机构医疗护理质量管控。

  区民政部门负责整合高龄老人医疗护理需求评估的评估机构和评估队伍;会同区人力资源社会保障(医保)等部门积极研究社区居家养老服务与高龄老人居家医疗护理服务政策,做好统一需求评估工作的衔接。

  区财政部门按照本市试点工作的相关政策规定,负责本区高龄老人医疗护理计划试点工作所需管理和运行经费的落实;积极为试点工作推进提供相应的经费保障和政策倾斜;安排相关主管部门专项列支试点工作有关经费。

  街道(镇)应制定本单位工作计划,开展政策宣传、窗口受理等工作。

  上海市普陀区人力资源和社会保障局

上海市普陀区医疗保险办公室

  上海市普陀区卫生和计划生育委员会

上海市普陀区民政局

  上海市普陀区财政局

  2016年6月30日