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医疗保险综合减负办事指南

2017年11月06日 来源: 人社局

办理地点:

普陀区医疗保险事务中心

长征镇社区事务受理服务中心

桃浦镇街道社区事务受理服务中心

长寿路街道社区事务受理服务中心

长风社区事务受理服务中心

曹杨新村街道社区事务受理服务中心

甘泉路社区事务受理服务中心

真如镇街道社区事务受理服务中心

宜川路街道社区事务受理服务中心

石泉社区事务受理服务中心

万里街道社区事务受理服务中心

 

申请条件:

1、上海市医疗保险局[沪医保(2004)126号]《关于印发〈上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法〉的通知》(2004年10月13日)第一条适用对象:本实施办法适用于参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员(以下统称“参保人员”):第二条适用条件:参保人员年自负医疗费雷击超过其年收入一定比例的部分,实行医保综合减负,具体如下:

(一)在职职工(包括协议保留社会保险关系人员,简称协保人员)年收入在本市上年度职工最低工资标准以下的,年自负医疗费累计超过本市上年度职工最低工资标准30%以上的部分;

(二)在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准以上、本市上年度职工年平均工资1.5倍以下的,年自负医疗费累计超过其年收入40%以上的部分;

(三)在职职工年收入在本市上年度职工年平均工资1.5倍以上、3倍以下的,年自负医疗费累计超过其年收入50%以上的部分;

(四)退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以下的,年自负医疗费累计超过其年养老金30%以上的部分;

(五)退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以上的,年自负医疗费累计超过其年养老金40%以上的部分。

第三条综合减负标准及范围

(一)符合医保综合减负条件的参保人员,年自负医疗费累计超过本实施办法第二条规定比例的,超过部分的自负医疗费减负90%。

(二)年自负医疗费是指在一个医保年度内,按照本市基本医疗保险规定现金自负的医疗费,即符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费中,按规定由个人现金自负的医疗费,其中包括诊疗项目分类自负的医疗费用、B等病房分类自负的床位费,以及使用本市基本医疗保险药品目录中乙类药品分类自负的药品费用。

2、上海市医疗保险局沪医保(2007)128号《关于调整医保综合减负操作办法的通知》(2007年7月16日)第一条:在医保综合减负适用对象的年收入分类中,对本市城镇职工基本医疗保险参保的在职职工和退休人员(以下统称“参保人员”)年收入在本市上年度职工最低工资标准(以下简称“最低工资标准”)以下的,在操作时,按如下办法操作:

(一)参保人员全年收入在最低工资标准80%及以下的,医保综合减负的年收入按最低工资标准的80%计算;

(二)参保人员全年收入在最低工资标准80%至最低工资标准之间的,医保综合减负的年收入按实际收入计算。第二条:医保综合减负适用对象的年收入计算的操作办法调整后,自负医疗费占年收入的比例和减负标准,仍按照《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》(沪医保〔2004〕126号)的有关规定执行。

3、上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室沪人社医发(2009)27号《关于调整〈上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法〉的通知》(2009年7月20日)第一条:医保综合减负适用对象,年自负医疗费累计超过其年收入计算标准一定比例的部分(以下简称“减负门槛”),按以下办法调整:

(一)因患大病或大部分丧失劳动能力原因无法就业的协议保留社会保险关系人员,“减负门槛”从30%调整为25%;

(二)在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准(以下简称“最低工资标准”)80%及以下的,“减负门槛”从30%调整为25%;

(三)在职职工年收入在最低工资标准80%至最低工资标准之间的,“减负门槛”从30%调整为25%;

(四)在职职工年收入在最低工资标准以上、本市上年度职工年平均工资(以下简称“社平工资”)1.5倍以下的,“减负门槛”从40%调整为30%;

(五)在职职工年收入在社平工资1.5倍以上、3倍以下的,“减负门槛”从50%调整为40%;

(六)退休人员年养老金在最低工资标准80%及以下的,“减负门槛”从30%调整为25%;

(七)退休人员年养老金在最低工资标准80%至最低工资标准之间的,“减负门槛”从30%调整为25%;

(八)退休人员年养老金在最低工资标准以上的,“减负门槛”从40%调整为30%。第二条:医保综合减负适用对象的“减负门槛”调整后,年收入计算标准维持不变;超过“减负门槛”部分的自负医疗费减负比例维持不变,仍为90%。

条件具体内容

职保人员年自负医疗费累计超过其年收入一定比例的部分,实行医保综合减负:
    (一)在职职工因患大病或大部分丧失劳动能力原因无法就业的协议保留社会保险关系人员;在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准80%及以下的;在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准80%至最低工资标准之间;年自负医疗费用累计超过本市上年度最低职工标准25%以上部分;
    (二)在职职工年收入在在本市上年度职工最低工资标准以上,本市上年度职工年平均工资1.5倍以下,年自负医疗费用累计超过本市上年度最低职工标准30%以上部分;
    (三)在职职工年收入上年度职工年平均工资1.5倍以上、3倍以下,年自负医疗费用累计超过本市上年度最低职工标准40%以上部分;
    (四)退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准80%及以下的;退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准80%至最低工资标准之间,年自负医疗费用累计超过本市上年度最低职工标准25%以上部分;
    (五)退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以上,年自负医疗费用累计超过本市上年度最低职工标准25%以上部分;
    符合医保综合减负条件的参保人,年自负医疗费累计超过以上规定,超过部分的自负医疗费减负90%

 

申请材料:

上海市医疗保险局[沪医保(2004)126号]《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》(2004年10月13日)第六条:申请减负程序:㈠参保人员符合医保综合减负条件和标准的,可到所在街道(乡、镇)医保事务服务点申领《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表》(简称《申请表》,见附件)。㈡参保人员在按规定填写《申请表》后,在职职工应由所在单位盖章证明,未重新就业的协保人员及其他无工作单位的参保人员由所在地街道办事处或乡、镇人民政府的相关部门审核后盖章证明。退休人员无需盖章证明。 参保人员享受公务员医疗补助的,在《申请表》中填写本年度已享受的公务员医疗补助金额。 ㈢参保人员持填写完整的《申请表》、本人社会保障卡(或医疗保险卡)、门急诊就医记录册和有关凭证至就近的区县医疗保险事务中心审核报销医疗费用。

 

设定依据:

1、上海市人民政府《上海市职工基本医疗保险办法》[沪府令8号](2013年11月12日)第四条第一款。

2、上海市医疗保险局[沪医保(2004)126号]《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》(2004年10月13日)第六条第三款。

条款具体内容

1、[沪府令8号]第四条第一款:区、县医疗保险办公室(以下简称“区、县医保办”)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

2、沪医保(2004)126号第六条申请减负程序,第三款:参保人员持填写完整的《申请表》、本人社会保障卡(或医疗保险卡)、门急诊就医记录册和有关凭证至就近的区县医疗保险事务中心审核报销医疗费用。

 

办理流程:

1、 参保人进行自负医疗费综合减负前,应先按有关规定完成下列减负:低收入困难人员住院起付线减负(医保中心操作)、总工会互助保障计划、公务员补助。
    2、核验参保人有效的身份证件;
    3、填写《上海市城镇职工基本医疗保险参保人员减负申请表》;
    4、刷卡(《社会保障卡》或医保卡)进入操作系统后,输入相应受理信息,根据参保人的需求
    5、打印《上海市医疗保险窗口服务受理单》,由参保人签字确认。
    6、核对材料无误后进行结算,并打印相应的《减负结算单》

 

流程图:

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