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职保人员医疗费零星报销办事指南

2017年11月06日 来源: 人社局

办理地点:

普陀区医疗保险事务中心

长征镇社区事务受理服务中心

桃浦镇街道社区事务受理服务中心

长寿路街道社区事务受理服务中心

长风社区事务受理服务中心

曹杨新村街道社区事务受理服务中心

甘泉路社区事务受理服务中心

真如镇街道社区事务受理服务中心

宜川路街道社区事务受理服务中心

石泉社区事务受理服务中心

万里街道社区事务受理服务中心

 

申请条件:

一、上海市医疗保险局[沪医保(2000)46号]《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》(2000年11月15日)条款八:

(一)、职工在外省市医疗机构就医,以及在本市因院前急救或者医疗保险凭证报损、报失期间急诊的医疗费用先由职工个人支付,事后可凭有关资料向邻近的区县医保办申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。

(二)、医疗费用零星报销时,个人医疗账户资金的扣减、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准,按照职工申请零星报销时医保年度的有关标准执行。

(三)、职工按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销,应当按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定执行。职工能够提供当地医疗保险有关规定的,可以参照执行当地的有关规定,但申请零星报销时不得同时依照两个地区的规定。

(四)、职工应当在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内,提出零星报销医疗费用的申请。

二、上海市医疗保险局[沪医保(2000)96号]《关于居住外省市退休人员医疗费用零星报销有关事项的通知》(2000年12月30日)条款二、居住在外省市的退休人员医疗费的结算:

(一)、区县医保办在退休人员申请外地就医费用结算时,按《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》和《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》的有关规定,先审查其零星报销的资格,凡不符合范围和条件的,不得进行零星报销。

(二)、居住在外省市的退休人员回沪期间,因急诊可到本市医疗保险定点医院就医,所发生的医疗费用先由个人现金支付,再按照规定申请报销。

三、上海市医疗保险局[沪医保(2001)20号]《关于<上海市城镇职工基本医疗保险办法>实施后本市院前急救医疗费有关问题通知》(2001年2月9日)条款:三、职工发生的院前急救医疗费,先由职工个人垫付,事后凭本人《社会保障卡(医疗保险专用)》、身份证和随车救护人员开给的上海市医疗救护中心急救医疗费专用收据或本市各郊区、县医疗救护站急救医疗费专用收据等有关资料,至邻近的区、县医疗保险办公室按零星报销的有关规定申请报销。委托他人办理报销事宜的需同时出具被委托人的有效身份证件。

条件具体内容:

1、报销条件:
1)职保人员在外省市医保定点医疗机构急诊的医疗费;

 2)在本市因院前急救发生的医疗费、医疗保险卡报损或报失期间的门诊急诊医疗费;
    3)就医关系转外省市的职保人员,在外省市居住地发生的门急诊医疗费、急诊观察室留院观察、住院医疗费。
    2、办理时限:
    1)区县医保中心办理职保人员的医疗费零星报销申请。对于按现金形式支付的,应当场办结;对于非现金形式支付的,区县医保中心应在三个工作日内完成审核、支付工作(因各种情况需“待查处理”的除外)。
    2)大额医疗费用审核应当预约,按内控手册相关规定执行。需由市医保中心集中审核的高额医疗费用,按《高额医疗费零星报销集中审核操作规范(试行)》的相关规定执行。
    3)对审核中发生疑义的(如:资料不全、原始收据不清、收据与病史资料不一致等原因),区县医保中心在审核中将其标记为“待查”;待完成“待查处理”后再予以结算(因“待查”需延长审核时间的,医保工作人员应告知参保人)。
    3、对审核有误及其他误操作的,区县医保中心可进行结算撤销操作,结算撤销后返回到审核流程,重新进行资质审核及费用审核,原有的审核记录留存,可根据原有的审核记录进行修改,审核确认后提交结算。
    4、零星报销可由参保人委托他人办理,医保经办机构应当核验被委托人有效的身份证件并复印留存。
    5、医疗费用零星报销时,个人帐户资金的扣减、门急诊自负段标准和起付标准及最高支付限额,按照医疗费专用收据日期所处的医保年度有关标准执行。
    6、参保人员按规定在外省市就医所发生的医疗费用,申请零星报销时应当按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围的标准执行。能够提供当地医疗保险有关规定的,可以参照执行当地的有关规定,但申请零星报销时不得同时依照两个地区的规定。
    7、跨医保年度(限于跨一个医保年度)申请医疗费零星报销的,按医疗费专用收据日期年度为准予以报销;操作系统分两个医保年度,操作时按不同的医保年度标准进行报销。

 

申请材料:

上海市医疗保险局[沪医保(2000)48号]《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》(2000年11月15日)条款:三/(一)职工在外省市医疗机构就医,在本市因院前急救、医疗保险凭证报损或者报失期间急诊等原因,所发生的属于基本医疗保险基金和附加基金支付的医疗费用,先由职工个人垫付,然后由职工本人凭其医疗保险凭证以及身份证、门诊急诊病历(或复印件)、出院小结、医疗费用专用收据等有关材料,到邻近的区县医保办报销。如果委托他人办理报销事宜,被委托人在出具上述资料的同时,还必须出具被委托人的身份证。

 

设定依据:

1、上海市人民政府《上海市职工基本医疗保险办法》[沪府令8号](2013年11月12日)第四条第一款。2、上海市医疗保险局[沪医保(2000)46号]《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》(2000年11月15日)第八条第一款。

条款具体内容:

1、[沪府令8号]第四条第一款:区、县医疗保险办公室(以下简称“区、县医保办”)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

2、沪医保(2000)46号第八条第一款:本市职保人员在外省市医疗机构急诊的医疗费;在本市因院前急救发生的医疗费、医疗保险卡报损或报失期间的门诊急诊医疗费;就医关系转外省市的职保人员,在外省市居住地发生的门急诊医疗费、急诊观察室留院观察、住院医疗费,至邻近的区县医保中心办理零星报销手续。

 

办理流程:

1、核验参保人员有效的身份证件及以下材料:

1) 急诊:急诊医疗费专用收据,相关病史资料及复印件,《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系在本市人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。
    2) 门诊:《医疗保险卡损坏告知单》(就医关系在本市人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)、门诊医疗费专用收据,相关病史资料及复印件。
    3) 急诊观察室留院观察:医疗费专用收据,急诊观察室留院观察医疗费清单及复印件,相关病史资料及复印件。
    4) 住院:住院医疗费专用收据,住院的医疗费清单及复印件,出院小结及复印件,相关病史资料及复印件。
    5) 门诊大病:门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件,相关检查报告及复印件。
    6) 其他因特殊情况,医保工作人员要求当事人补充的相关资料。

2、根据参保人提供的相关材料和选定的支付方式,通过刷卡(《社会保障卡》或医保卡)进入操作系统后,输入相关受理信息(包括:总金额、凭证号码、收据结算日期等);

3、打印《医疗保险现金结算服务项目业务受理单》(以下简称“受理单”),由参保人签字确认。

4、选择银行卡支付的可提供本人银行借记卡,若选择医保专用银行卡且没有开户的,应打印《医疗保险银行卡开户通知书》。

5、根据操作系统内相关信息,核对无误后,通过操作系统输入医疗费资质审核的有关内容(包括报销原因、报销类别、医院信息、就诊信息、费用大类等);

6、按照有关规定进行医疗费审核(在收据上加盖审核章),并将审核内容(包括:费用大类、报销费用、个人自费、个人自负、可报销金额等)与审核意见(包括:不可报销项目、扣减金额、扣减原因等)输入系统;

7、根据审核结果进行结算,并打印《上海市医疗保险费用零星报销结算单》,提交支付窗口。

8、参保人对区县医保中心所做的审核意见有异议的,区县医保中心应依当事人申请进行复审,如复审结果有调整的则应予以调整;如参保人对复审仍有异议,应告知其可向市医保中心申请终审。对于已由区县医保中心审核的医疗费收据,其他区县医保中心不得再予以重新审核。

9、医保中心通过现金结算支付管理系统进行支付(通过邮政汇款支付的,系统自动导出人员明细清单,并通过安易系统生成邮寄资金信息)。

 

流程图:

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